Adhésion au débit préautorisé (DPA) - Accord du payeur

La Ville d’Alma ne recueille que les renseignements et les pièces d’identité demandés qui sont indispensables dans ses attributions et pour les services qu’elle dispense. Son personnel autorisé traite de façon confidentielle les renseignements personnels qui lui sont confiés. Ces renseignements peuvent être communiqués à nos mandataires, fournisseurs ou autres services de la Ville d’Alma, le tout conformément à la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Omettre de les fournir peut entraîner un refus du service demandé. Il vous est aussi possible de retirer votre consentement à toutes utilisations ou communications de vos renseignements dans la mesure où cela ne contreviendra pas à vos obligations légales ou contractuelles. Vous pouvez consulter les renseignements personnels vous concernant, en obtenir une copie ou les faire corriger.

Pour plus d’informations, vous pouvez consulter la Politique de confidentialité de la Ville d’Alma sur notre site web ou téléphoner au Service du greffe de la Ville d’Alma.

Par la présente, je confirme avoir pris connaissance des fins, utilisations et communications prévues de mes renseignements personnels et je consens expressément à ce que mes renseignements personnels soient utilisés et communiqués par la Ville d’Alma aux fins requises en lien avec les services que je requiers ou accessoirement à ces services.

Je consens expressément à l'utilisation et à la communication de mes renseignements personnels par la Ville d'Alma pour les services requis ou accessoires. •

Prénom du titulaire•

Nom du titulaire•

Adresse du lieu de consommation•

Code postal•

Numéro de téléphone principal•

Courriel

Modalités de paiement•

Bien vouloir cocher seulement une modalité de paiement parmi les suivantes :

A) Débit préautorisé (DPA) à l'échéance (À l’échéance de votre facture, le montant total de celle-ci sera prélevé de votre compte bancaire)

B) Mode de versements égaux avec débit préautorisé (DPA) (Adhésion entre le 1er avril et le 31 octobre de chaque année seulement) Une fois par mois, un montant fixe sera prélevé de votre compte bancaire. Votre mensualité sera révisée à chaque année.

Veuillez choisir une date de prélèvement mensuel :•

1er jour du mois

7e jour du mois

15e jour du mois

21e jour du mois

IMPORTANT : Vous devez joindre au présent formulaire un spécimen de chèque ou une photo de celui-ci portant la mention « ANNULÉ » pour éviter toute erreur de transcription. Le spécimen de chèque doit correspondre au compte bancaire que vous souhaitez utiliser pour les paiements préautorisés. Si vous changez de compte ou d’institution financière, veuillez aviser l’organisme bénéficiaire.

Spécimen de chèque•

Déposez les fichiers ici ou cliquez pour les télécharger.

Organisme bénéficiaire - Informations de contact

Nom : Ville d’Alma
Adresse : 140, rue Saint-Joseph Sud, Alma (Québec) G8B 3R1
Téléphone :418 669-5000
Courriel :service.electricite@ville.alma.qc.ca

Autorisation de retrait

Je, soussigné(e) (s'il s'agit d'une personne morale, ici représentée par son ou ses représentant[s] dûment autorisé[s]), autorise l’organisme bénéficiaire à effectuer des débits préautorisés (DPA) dans mon compte bancaire à l'institution financière désignée sur le spécimen de chèque que je fournis à cet effet, et ce, à la fréquence suivante :

selon la modalité de paiement choisie précédemment, laquelle sera indiquée sur la facture d’électricité de Ville d’Alma, et en fonction des paiements à effectuer pour acquitter les montants dus par mois à l’organisme bénéficiaire.

Chaque retrait correspondra :•

Modalité A : à un montant variable, lequel me sera communiqué par l’organisme bénéficiaire par écrit, au moins 10 jours avant la date d’échéance.

Modalité B : à un montant mensuel fixe, lequel pourra être majoré ou diminué sans autre autorisation de ma part, pourvu que l'organisme bénéficiaire me transmette un avis écrit au moins 10 jours avant la date d'échéance du paiement tel que modifié.

pour le service suivant : Ville d’Alma (électricité)

le tout constituant un DPA•

personnel/particulier

d'entreprise

Changement ou annulation

L’adhésion au débit préautorisé avec mode de versements égaux ou à échéance sera automatiquement renouvelée annuellement.

Cette autorisation peut être révoquée en tout temps soit par le(s) titulaire(s) du compte, sur signification d’un préavis de 10 jours, ou par l’organisme bénéficiaire, par un avis écrit.

Pour tout changement bancaire, j’informerai le Service à la clientèle en communiquant au moins 10 jours avant la date du dépôt bancaire subséquent, au numéro suivant : 418 669-5405.

Pour obtenir un spécimen de formulaire d’annulation ou pour plus d’information sur mon droit d’annuler un accord de DPA, je peux communiquer avec mon institution financière ou consulter le site de l’Association canadienne des paiements à l’adresse www.cdnpay.ca. Je dégage l'institution financière de toute responsabilité si la révocation n'était pas respectée, à moins qu'il ne s'agisse d'une négligence grave de sa part.

Je conviens que l'institution financière où j'ai mon compte n'est pas tenue de vérifier que le paiement soit prélevé conformément à mon autorisation.

J'atteste, de plus, que toutes les personnes dont les signatures sont nécessaires pour le fonctionnement du compte identifié sur le spécimen de chèque que je fournis ont signé la présente autorisation.

Je reconnais que le fait de remettre la présente autorisation à l'organisme bénéficiaire équivaut à la remettre à l'institution financière indiquée sur le spécimen de chèque que je fournis.

Remboursement

J’ai certains droits de recours si un débit n’est pas conforme au présent Accord. Par exemple, j’ai le droit de recevoir le remboursement de tout DPA qui n’est pas autorisé ou qui n’est pas compatible avec le présent Accord de DPA. Pour obtenir plus d’information sur mes droits de recours, je peux communiquer avec mon institution financière ou visiter www.cdnpay.ca.

L'institution financière me remboursera, au nom de l'organisme, le ou les montants retirés par erreur dans les 90 jours civils du retrait pour un DPA personnel et dans les 10 jours ouvrables du retrait pour un DPA d’entreprise, dans la mesure où le remboursement est demandé pour une raison admissible.

Je comprends que je devrai faire une demande à cet effet à mon institution financière selon la procédure qu'elle me fournira.

Enfin, je reconnais qu'une demande de remboursement produite après les délais indiqués précédemment devra être réglée entre l'organisme et moi, sans responsabilité ni engagement de la part de l'institution financière.

Consentement à la communication de renseignements

Je consens à ce que les renseignements contenus dans ma demande d'adhésion au débit préautorisé soient communiqués à l'institution financière, dans la mesure où cette communication de renseignements est directement reliée et nécessaire à la bonne mise en œuvre des règles applicables en matière de débits préautorisés.

J’atteste que les renseignements fournis sont véridiques et que le spécimen de chèque que je joins à ma demande d’adhésion au débit préautorisé est authentique et n’a pas été modifié de quelque façon que ce soit.

Je comprends que le fait de transmettre le présent accord par courriel constitue une signature électronique dudit accord.

Signature du titulaire•

Tapez votre prénom et votre nom ci-dessus.

Date de l'accord•

Signature du second titulaire (si deux signatures requises)