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Formulaire de fin d'abonnement - Service d'électricité

Veuillez noter que ce formulaire doit être rempli par le titulaire du compte et que tous les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires. Si vous ne fournissez pas les renseignements requis ou que ceux-ci sont erronés, le service d'électricité de la Ville d'Alma peut refuser votre demande.

La Ville d’Alma ne recueille que les renseignements et les pièces d’identité demandés qui sont indispensables dans ses attributions et pour les services qu’elle dispense. Son personnel autorisé traite de façon confidentielle les renseignements personnels qui lui sont confiés. Ces renseignements peuvent être communiqués à nos mandataires, fournisseurs ou autres services de la Ville d’Alma, le tout conformément à la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Omettre de les fournir peut entraîner un refus du service demandé. Il vous est aussi possible de retirer votre consentement à toutes utilisations ou communications de vos renseignements dans la mesure où cela ne contreviendra pas à vos obligations légales ou contractuelles. Vous pouvez consulter les renseignements personnels vous concernant, en obtenir une copie ou les faire corriger.

Pour plus d’informations, vous pouvez consulter la Politique de confidentialité de la Ville d’Alma sur notre site web ou téléphoner au Service du greffe de la Ville d’Alma.

Par la présente, je confirme avoir pris connaissance des fins, utilisations et communications prévues de mes renseignements personnels et je consens expressément à ce que mes renseignements personnels soient utilisés et communiqués par la Ville d’Alma aux fins requises en lien avec les services que je requiers ou accessoirement à ces services.

Informations sur le titulaire

Informations sur le cotitulaire (le cas échéant)

Adresse du lieu de consommation

Statut par rapport au lieu de consommation•
Usage du lieu de consommation•

Envoi de la facture finale

À quelle adresse devons-nous envoyer votre facture finale?

Modalités de paiement pour la facture finale

Bien vouloir choisir seulement une modalité de paiement parmi les suivantes :

Choix de modalités•
Bien vouloir choisir seulement une modalité de paiement parmi les suivantes :

Si vous avez un dépôt de garantie, celui-ci servira à payer en tout ou en partie le solde de votre facture finale et, le cas échéant, nous procéderons au remboursement du crédit.

J’atteste que les renseignements fournis sont exacts, complets et véridiques. J’autorise Ville d’Alma à vérifier ceux-ci relativement à ma demande de fin d’abonnement. Je confirme que cet abonnement est à mon nom et que j’en demande la fermeture. J’accepte d’en acquitter le paiement final selon la modalité choisie, et ce, à la date d’échéance telle que spécifiée sur la facture finale envoyée à l’adresse précisée. En cas de défaut de paiement, le solde pourra être transféré à un autre de mes comptes ou à une agence de recouvrement. Je serai alors responsable des frais encourus.

Je comprends que le fait de transmettre le présent formulaire par courriel constitue une signature électronique dudit formulaire.

Tapez votre prénom et votre nom dans la case ci-dessus.
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