Formulaire d'abonnement commercial - Service d'électricité

La Ville d’Alma ne recueille que les renseignements et les pièces d’identité demandés qui sont indispensables dans ses attributions et pour les services qu’elle dispense. Son personnel autorisé traite de façon confidentielle les renseignements personnels qui lui sont confiés. Ces renseignements peuvent être communiqués à nos mandataires, fournisseurs ou autres services de la Ville d’Alma, le tout conformément à la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Omettre de les fournir peut entraîner un refus du service demandé. Il vous est aussi possible de retirer votre consentement à toutes utilisations ou communications de vos renseignements dans la mesure où cela ne contreviendra pas à vos obligations légales ou contractuelles. Vous pouvez consulter les renseignements personnels vous concernant, en obtenir une copie ou les faire corriger.

Pour plus d’informations, vous pouvez consulter la Politique de confidentialité de la Ville d’Alma sur notre site web ou téléphoner au Service du greffe de la Ville d’Alma.

Par la présente, je confirme avoir pris connaissance des fins, utilisations et communications prévues de mes renseignements personnels et je consens expressément à ce que mes renseignements personnels soient utilisés et communiqués par la Ville d’Alma aux fins requises en lien avec les services que je requiers ou accessoirement à ces services.

Je consens expressément à l'utilisation et à la communication de mes renseignements personnels par la Ville d'Alma pour les services requis ou accessoires. •

Informations sur l'entreprise

Nom de l'entreprise•

N° d’entreprise du Québec (NEQ)•

Secteur d'activité•

Numéro de téléphone du requérant•

Autre numéro de téléphone

Adresse courriel•

Informations sur la personne-ressource

Prénom•

Nom•

Date de naissance•

Fonction au sein de l'entreprise•

Numéro de téléphone principal•

Autre numéro de téléphone

Adresse courriel

Adresse du lieu de consommation

Adresse du lieu de consommation (incluant le numéro d'appartement ou de suite le cas échéant)•

Code postal•

Date de début de l'abonnement•

Statut par rapport au lieu de consommation•

Propriétaire

Locataire

Usage du lieu de consommation•

Commercial

Adresse de correspondance (où le courrier sera envoyé)

L’adresse est-elle la même que celle du lieu de consommation d’électricité?•

Oui

Non

Code postal•

Modalités de paiement

Bien vouloir choisir seulement une modalité de paiement parmi les suivantes :•

A) Le ou les titulaires sont responsables de payer leur facture à son échéance

B) Débit préautorisé (DPA) du montant total de la facture à son échéance

En ce qui concerne le dépôt de garantie qui sera exigé, après avoir reçu votre formulaire de demande d’abonnement, nous communiquerons avec vous afin de vous donner tous les détails.

Je comprends que le fait de transmettre le présent formulaire par courriel constitue une signature électronique dudit formulaire. J’atteste que les renseignements fournis sont véridiques et que les documents requis soumis à l’appui de ma demande d’abonnement sont authentiques et n’ont pas été modifiés de quelque façon que ce soit.

Signature•

Tapez votre prénom et votre nom dans la case ci-dessus.

Date de l'accord•

Si vous avez choisi la modalité de paiement B, vous devez obligatoirement joindre au présent formulaire un spécimen de chèque.

Spécimen de chèque•

Joindre un spécimen de chèque à votre demande pour le débit préautorisé (DPA).

Déposez les fichiers ici ou cliquez pour les télécharger.

En ce qui concerne le dépôt de garantie qui sera exigé, après avoir reçu votre formulaire de demande d’abonnement, nous communiquerons avec vous afin de vous donner tous les détails.

Organisme bénéficiaire - Informations de contact

Nom : Ville d’Alma
Adresse : 140, rue Saint-Joseph Sud, Alma (Québec) G8B 3R1
Téléphone :418 669-5000
Courriel :service.electricite@ville.alma.qc.ca

Autorisation de retrait

Je, soussigné(e) (s'il s'agit d'une personne morale, ici représentée par son ou ses représentant[s] dûment autorisé[s]), autorise l’organisme bénéficiaire à effectuer des débits préautorisés (DPA) dans mon compte bancaire à l'institution financière désignée sur le spécimen de chèque que je fournis à cet effet, et ce, à la fréquence suivante :

selon la modalité de paiement choisie précédemment, laquelle sera indiquée sur la facture d’électricité de Ville d’Alma, et en fonction des paiements à effectuer pour acquitter les montants dus par mois à l’organisme bénéficiaire.

Chaque retrait correspondra :

Si vous avez choisi la modalité B, veuillez cocher la case ci-dessous.

à un montant variable, lequel me sera communiqué par l’organisme bénéficiaire par écrit, au moins 10 jours avant la date d’échéance. •

pour le service suivant : Ville d’Alma (électricité)

Le tout constituant un DPA :•

personnel/particulier

d'entreprise

Changement ou annulation

L’adhésion au débit préautorisé avec mode de versements égaux ou à échéance sera automatiquement renouvelée annuellement.

Cette autorisation peut être révoquée en tout temps soit par le(s) titulaire(s) du compte, sur signification d’un préavis de 10 jours, ou par l’organisme bénéficiaire, par un avis écrit.

Pour tout changement bancaire, j’informerai le Service à la clientèle en communiquant au moins 10 jours avant la date du dépôt bancaire subséquent, au numéro suivant : 418 669-5405.

Pour obtenir un spécimen de formulaire d’annulation ou pour plus d’information sur mon droit d’annuler un accord de DPA, je peux communiquer avec mon institution financière ou consulter le site de l’Association canadienne des paiements à l’adresse www.cdnpay.ca. Je dégage l'institution financière de toute responsabilité si la révocation n'était pas respectée, à moins qu'il ne s'agisse d'une négligence grave de sa part.

Je conviens que l'institution financière où j'ai mon compte n'est pas tenue de vérifier que le paiement soit prélevé conformément à mon autorisation.

J'atteste, de plus, que toutes les personnes dont les signatures sont nécessaires pour le fonctionnement du compte identifié sur le spécimen de chèque que je fournis ont signé la présente autorisation.

Je reconnais que le fait de remettre la présente autorisation à l'organisme bénéficiaire équivaut à la remettre à l'institution financière indiquée sur le spécimen de chèque que je fournis.

Remboursement

J’ai certains droits de recours si un débit n’est pas conforme au présent Accord. Par exemple, j’ai le droit de recevoir le remboursement de tout DPA qui n’est pas autorisé ou qui n’est pas compatible avec le présent Accord de DPA. Pour obtenir plus d’information sur mes droits de recours, je peux communiquer avec mon institution financière ou visiter www.cdnpay.ca.

L'institution financière me remboursera, au nom de l'organisme, le ou les montants retirés par erreur dans les 90 jours civils du retrait pour un DPA personnel et dans les 10 jours ouvrables du retrait pour un DPA d’entreprise, dans la mesure où le remboursement est demandé pour une raison admissible.

Je comprends que je devrai faire une demande à cet effet à mon institution financière selon la procédure qu'elle me fournira.

Enfin, je reconnais qu'une demande de remboursement produite après les délais indiqués précédemment devra être réglée entre l'organisme et moi, sans responsabilité ni engagement de la part de l'institution financière.

Consentement à la communication de renseignements

Je consens à ce que les renseignements contenus dans ma demande d'adhésion au débit préautorisé soient communiqués à l'institution financière, dans la mesure où cette communication de renseignements est directement reliée et nécessaire à la bonne mise en œuvre des règles applicables en matière de débits préautorisés.

Je comprends que le fait de transmettre le présent accord par courriel constitue une signature électronique dudit accord. J’atteste que les renseignements fournis sont véridiques et que les documents requis soumis à l’appui de ma demande d’abonnement sont authentiques et n’ont pas été modifiés de quelque façon que ce soit.